宇治福祉園について

依頼会員 宇治市ファミリー・サポート・センター入会申込(依頼会員用)

依頼会員の勤務先やお子様の病歴・アレルギー等は詳しくご記入ください。
入会申込書到着後、『援助活動の手引き』『会員証』など必要書類をお送りします。
登録後、実際のご利用までには、援助会員の紹介や事前打ち合わせなど調整が必要です。
具体的な依頼日が決まればセンターまでご相談ください。

フリガナ 必須
氏 名 必須
性別
生年月日
年  月 
郵便番号
住所
携帯電話 必須
- -
自宅
- -
メールアドレス 必須
緊急連絡先
緊急連絡先 電話番号
- -
緊急連絡先 名称
緊急連絡先2 電話番号
- -
緊急連絡先2 名称
同居家族 1
同居家族 1 氏 名
同居家族 1 続柄
同居家族 1 年齢
同居家族 2
同居家族 2 氏 名
同居家族 2 続柄
同居家族 2 年齢
同居家族 3
同居家族 3 氏 名
同居家族 3 続柄
同居家族 3 年齢
同居家族 4
同居家族 4 氏 名
同居家族 4 続柄
同居家族 4 年齢
同居家族 5
同居家族 5 氏 名
同居家族 5 続柄
同居家族 5 年齢
車を運転できる
依頼内容
援助を必要とする児童1
援助を必要とする児童1 フリガナ
援助を必要とする児童1 名前
援助を必要とする児童1 性別
援助を必要とする児童1 生年月日
年  月 
援助を必要とする児童1 通園・通学
援助を必要とする児童1 病歴・アレルギー等
援助を必要とする児童2
援助を必要とする児童2 フリガナ
援助を必要とする児童2 名前
援助を必要とする児童2 性別
援助を必要とする児童2 生年月日
年  月 
援助を必要とする児童2 通園・通学
援助を必要とする児童2 病歴・アレルギー等
援助を必要とする児童3
援助を必要とする児童3 フリガナ
援助を必要とする児童3 名前
援助を必要とする児童3 性別
援助を必要とする児童3 生年月日
年  月 
援助を必要とする児童3 通園・通学
援助を必要とする児童3 病歴・アレルギー等
特に注意してほしいこと
かかりつけの医療機関
内科 名 称
内科 所在地
内科 電話番号
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外科 名 称
外科 所在地
外科 電話番号
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